Selhání ledvin označujeme také jako renální insuficicenci. U zdravého zvířete (stejně jako u lidí) ledviny filtrují odpadní produkty. V případě selhání funkcí ledvin se tyto odpadní látky v těle hromadí. Tento stav také nazýváme urémie nebo azotémie.

Rozdělení selhání ledvin u psů a koček

Selhání ledvin může být akutní nebo chronické. Při selhání ledvin, které vzniká náhle, mluvíme o akutním selhání. Pokud váš pes nebo kočka má příznaky několik měsíců nebo i déle, jedná se o chronické selhání.

Příčin selhání ledvin je celá řada:

1. Pre-renální příčiny:

• při sníženém prokrvení ledvin v důsledku dehydratace, šoku, onemocnění srdce, nízkém krevním tlaku.

      2. Renální příčiny:

•  V případě, že je postižena přímo tkáň ledviny, mluvíme o renální příčině. K tomu dochází v důsledku autoimunitních onemocnění, zánětů, infekcí, poškození tkáně ledvin různými toxickými látkami.

      3.  Post-renální příčiny:

• K post-renálnímu poškození ledvin dochází tehdy, když jsou močovody nebo močový měchýř neprůchodné, a moč se hromadí v ledvinách - mluvíme o hydronefróze. Důvodem tohoto stavu jsou nejčastěji močové kameny. 

Příčiny selhání ledvin

 Existuje mnoho příčin selhání ledvin. Mezi nejčastější patří:

• bakteriální infekce jako je leptospiroza nebo lymská borelioza u psů,
• virová onemocnění koček, jako je infekční virová peritonitida  (FIP), 
• autoimunitní onemocnění, např. systémový lupus, glomerulonefritidy apod.,
• nedostatečný průtok krve ledvinami, který může vzniknout v důsledku šoku nebo traumatu,
• otravy jedy, včetně vinných hroznů a hrozinek, nemrznoucími směsmi - ethylenglykol (FRIDEX), rostinami - lilie (u koček) a některými léky,
• vrozená onemocnění - polycystózy,
• metabolické poruchy, jako je hyperparatyreóza (onemocnění příštítných tělísek),
• nádorová onemocnění (rakovina), která vychází přímo z ledvin nebo jako metastázy z jiných částí těla,
• degenerativní změny, včetně stařeckých změn,
• vysoký krevní tlak, cukrovka,
• přehřátí v uzavřených postorech.

 V mnoha případech není příčina selhání ledvin nikdy zjištěna.

 Nejčastější příznaky selhání ledvin, kterých si u psů a koček všimnete:

•  ztráta chuti k jídlu,
•  letargie - malátnost,
•  zvracení,
•  průjem,
•  zvýšená spotřeba vody,
• zvýšení nebo snížení tvorby moči.

Mezi další příznaky také patří :

• Ztráta hmotnosti, a to zejména při chronickém selhání ledvin.
• K dehydrataci může dojít z důvodu pokračující ztráty tekutin - při zvracení, průjmech nebo nadměrné tvorbě moči.
• Vášemu psu nebo kočce může poklesnout tělesá teplota pod normální úrověň.

Hemodialýza  je druh léčby nahrazující činnost ledvin, které přestaly vykonávat příslušné funkce. Odstraňuje z organismu zplodiny látkové přeměny (urea, kreatinin), přebytečné sodné a draselné ionty a vodu. Udržuje v krvi bezpečnou hladinu chemických látek, pomáhá řídit krevní tlak.

Princip hemodialýzy spočívá v difuzi rozpuštěných látek přes semipermeabilní membránu (polopropustný filtr). Používá se tzv. protisměrný (protiběžný) tok, kdy dialyzační roztok (obvykle o průtoku 500ml/min) protéká podél membrány v opačném směru než jakým teče krev, při němž nastává největší lokální rozdíl koncentrací a dialýza je tak nejúčinnější.

https://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Semipermeable_membrane.png

K jejímu provedení je nutné zavést dialyzační katetr do jugulární žíly, kudy bude krev vedena do hemodialyzačního přístroje.  Jedna terapie probíhá 3-5 hodin dle stavu před terapií, zbytkových funkcí ledvin nemocného, podle příjmu tekutin a oběhových parametrů. V průběhu terapie je nutno podávat antikoagulační látky, aby se předešlo vysrážení krve v mimotělním krevním oběhu. Nejčastěji je používán Heparin, ale máme na výběr i další léky.

V humánní medicíně je hemodialýza standardním léčebným postupem u akutního a chronického renálního selhání. V České republice její využití ve veterinární medicíně spíše sporadické a o jejím použití nejsou informace. V případě indikace může být použita u psů i koček od 2,5 kg. V zahraničí je  využívána zvláště v USA, odkud je většina literárních údajů.

Ve veterinární praxi bývá hemodialýza aplikována většinou jako podpůrná péče při akutním selhání ledvin, v případě, kdy standardní léčebné postupy nemají efekt. To znamená nejčastěji do 24 hodin po nasazení infuzní terapie a léčby základního onemocnění, které vedlo k selhání ledvin.  K hemodialýze by se mělo přistoupit v případě, kdy nelze onemocnění či možné úmrtí v důsledku těžké urémie odvrátit běžnými léčebnými prostředky.

Hemodialýza ve Vetcentru Duchek je určena psům a kočkám od 2,5kg hmotnosti.

Tuto podpůrnou léčebnou metodu nasazujeme do 24 hodin v případě, kdy konzervativní léčebné metody nemají efekt a zdravotní stav Vašeho zvířete se horší.

Indikační kritera ke zvážení hemodialýzy:

• otrava Ethyleglykolem  - nemrznoucí směsí (FRIDEX), nebo jinými toxickými látkami
• akutní selhání ledvin při Leptospiróze,
• akutní selhání ledvin,
• vysoká hladina močoviny (urea) nad 30mmol/l,
• vysoká hladina kreatininu nad 500mmol/l,
• rozvrat vnitřního prostředí s vysokou hladinou draslíku, sodíku, fosforu, apod.,
• zástava močení - anurie,
• přetížení krevního oběhu tekutinami.

Hemodialýza je podpůrný protředek, který nám pomáhá k normalizaci nebezpečných poruch vnitřního prostředí, které vzniknou při selhání ledvin. Umožní nám odstranit z těla přebytečné tekutiny a látky, které jinak zdravé ledviny odfiltrují. Tím nám i poškozeným ledvinám dá čas na léčbu a reparaci funkcí, které se mohu navrátit na původní hodnoty. Zhruba 50 % pacientů se takto zcela zotaví. U ostatních se ledviny již nezreparují a zůstavají v chronickém selhání.

U akutního selhání ledvin na základě nedostatku tekutin, selhání oběhu nebo otravy Fridexem či leptospirozy se uzdraví takřka 90 % nemocných. Vyžaduje to však čas několika týdnů, a ten nám právě poskytuje terapie hemodialýzou, jinak by již po několika dnech Váš pes nebo kočka uhynuli.

Návrat diurézy a alespoň omezených funkcí ledvin očekáváme do 14 dní. V té době provádíme hemodialýzu denně nebo ob den podle laboratorních výsledků. Stále aplikujeme podpůrná léčiva, výživu, případně antibiotika. Po obnovení močení se ještě několik dní až týdnů musí kontrolovat stav a případně dávat infuze, aby ledviny zcela obnovily své funkce.

Pokud se stav ale ani po měsíci nezlepší, pak je šance návratu funkcí ledvin malá. 

I když se o naše pacienty staráme tak, aby ke komplikacím nedošlo, mohou nastat různé situace, které přinejménším znepříjemní život.

    Krvácení

Ke krvácení může nejčastěji docházet z místa, kam je zaveden katetr do velké žíly na krku (vena jugularis externa). Důvodem je, že k úspěšné terapii musíme podat do krve lék, který sníží její srážlivost - nejčastěji Heparin. Na konci dialýzy proto často podáváme protilék - Protamin, který protisrážlivý efekt Heparinu zruší. Dále máme ještě celou řadu léčiv, zmraženou plasmu a provádíme v průběhu kontroly srážlivosti krve, aby ke krvácení vůbec nedošlo.

    Infekční komplikace

Infekční komplikace mohou být u hemodialýzy poměrně častým problémem. Zdrojem  je katetr zavedený do žíly na krku, který vede až k srdci. V případě, že by se infekce rozšířila z katetru do krve, mohlo by dojít k ohrožení života nemocného. Proto se o něj velmi pečlivě staráme, protože bez něj by hemodialýza nebyla možná. Dále pravidelně kontrolujeme krevní obraz a tělesnou teplotu abychom tuto komplikaci odhalili včas a mohli jí zastavit.

Léčba je založena na podávání antibiotik a většinou i výměně dialyzačního katetru za nový. Preventivně krátkodobé katetry ponecháváme jen 7-10 dní a pak je měníme za nové, které lze ponechat v těle při dobré péči, kterou Vás také naučíme, i přes 6 měsíců.

    Pokles krevního tlaku a selhání srdce

Při terapii může dojít k výraznému poklesu tlaku. Abychom tento problém odhalili co nejdříve, sledujeme při první hemodialýze krevní tlak stále pomocí katetru zavedeného do tepny na některé z končetin s připojením na monitor životních funkcí (EKG a další parametry). U dalších dialýz krevní tlak měříme každých 5 minut pomocí automatického měřícího přístroje.

V případě, že Váš pes nebo kočka bude absolvovat hemodialýzu, je nutné mu před jejím provedením zavést hemodialyzační katetr, kterým budeme jeho krev odvádět do přístroje a přivádět očištěnou zpět. Tento malý chirurgický výkon provádíme v celkové anestezii nebo v umělém spánku (analgosedaci). V průběhu tohoto zákroku pomáháme nemocnému s dýcháním pomocí plicního ventilátoru a po celou dobu pečlivě sledujeme životní funkce na monitoru (EKG, krevní tlak, množství kyslíku v organismu atd.). K zavedení katetru, péči o nemocného a následou hemodialýzu umísťujeme nemocného na naši jednotku intenzivní péče, která je shodná svým vybavením i možnostmi s nemocnicemi pro lidské pacienty.

Protože je první hemodialýza často nejrizikovější, ponecháváme nejčastěji naše pacienty po celou dobu spát napojené na přístroje a po skončení terapie je probouzíme a umístíme do jejich pelíšků v naší nemocnici. I nadále jim sledujeme životní funkce a dostávají potřebné léky a infuze.

Jak jsme již uvedli, po provedení první hemodialýzy bude Váš pes nebo kočka uložen do vyhřívaného pelíšku a bude se zotavovat. Bude i nadále dostávat infuze a výživu přímo do žíly. Dále se zaměříme na to, aby  pacient znovu začal přijímat stravu jako dříve i když dietní - speciální pro nemocné se selháním ledvin. Bez této léčebné výživy se ledviny ani celý organismus nemohou uzdravit.

Druhý den většinou opakujeme dialýzu znovu. Tentokrát již nemocné neuvádíme do umělého spánku a s Vaší asistencí zahájíme a provedeme terapii. Naše zkušenosti ukazují, že nemocní hemodialýzu snášejí dobře, zvláště jste-li jim po celou dobu na blízku. Tato a následující hemodialýzy probíhají po dobu 3-6 hodin. Další terapie plánujeme podle celkového stavu, nástupu diurézy (obnoví se spontánní tvorba moči nebo s pomocí léků) a dle rozboru krve. Takto pokračujme zhruba 14 dní nebo i déle.

Pokud to stav nevyžaduje, můžeme Vašeho mazlíka propustit v příštích dnech do domácího ošetření a budete docházet na hemodialýzu v odpoledních hodinách ambulantně. Před propuštěním Vás naučíme zásady péče o žilní hemodialyzační katetr, který musíme ponechat. Při propuštění budete mít na nás kontakty a můžete kdykoliv zavolat nebo přijet, pokud budete mít pocit, že není vše v pořádku.

V humánní medicíně je běžné, že pokud člověku přestávají ledviny fungovat, začne docházet obvykle třikrát týdně na hemodialýzu. Tam dochází do doby, než mu je transplantována ledvina od mrtvého dárce nebo žijícího příbuzného. Případně zůstane na hemodialýze závislý do konce života. 

U zvířat je tato problematika náročnější především z etického a finančního hlediska. Technicky není žádná překážka, aby Vaš čtyřnohý kamarád na hemodialýzu docházel stejně jako člověk třikrát týdně do konce svého života.

Nicméně si musíme položit otázku kvality života zvířete, který je doživotně odkázán na tuto terapii. Dále musí užívat celou řadu léků např. na vysoký krevní tlak, ke snížení hladiny fosforu, prevenci žaludečních vředů atd. U koček je chronické selhání ve vyšším věku a v závěru života časté. U psů záleží na genetických predispozicích a důvodech, proč k selhání ledvin došlo. Toto rozhodnutí, jakým způsobem a jak dlouho léčit mazlíčka, je jen na Vás.

Vaše možnosti je také nutno zvážit z finančního hlediska. Léčba chronického selhání ledvin s hemodialýzou je v dlouhém časovém horizontu velmi nákladná a zatím v České republice není pracoviště, které by transplantaci ledvin kočkám a psům provádělo.

Samotná hemodialýza prováděná jako intermitentní metoda (prováděná každý den zhruba 4 hodiny nebo jednou za dva až tři dny) stojí zhruba 3000,- Kč. V této částce však nejsou započteny žádné další nutné položky jako infuzní léčba, antibiotika, další spotřební materiál (hemodialyzační katetr).

Hemodialyzační katetr (hadička zavedená do žíly na krku umožňující odebírat krev do přístroje a také ji vracet zpět do organismu) je nejčastěji používán jako krátkodobý přístup do žilního řečiště, podle velikosti a délky se jeho cena pohybuje od 700,- do 1900,-Kč.

Katetr, který zavádíme u chronického selhání nebo v případě, kdy je nutno dialyzační léčbu provádět déle než 14 dní (tzv. PermCath), stojí zhruba 3000,-Kč.

Celkové náklady na týdenní léčbu Vašeho psa nebo kočky při akutním selhání ledvin s hospitalizací, pravidelnými  nutnými vyšetřeními krve a dalšími položkami se  pohybují okolo 50 000,-Kč.