Management chronického selhání ledvin u psů a koček – review
S. KRÁLOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
kralovas@post.czVeterinářství 2009;59:25-29.
SOUHRN
Králová S.: Management chronického selhání ledvin u psů a koček – review.
Chronické selhání ledvin představuje závažný problém zejména u starších psů a koček. Je charakterizováno vznikem ireverzibilních lézí, které negativně ovlivňují činnost ledvin. V současnosti máme k dispozici hlavně konzervativní terapeutické možnosti, kterými můžeme významně ovlivnit stav pacienta a dobu přežívání. Článek uvádí základní terapeutické postupy určené pro pacienta s chronickým selháním ledvin.
SUMMARY
Králová S.: Management of chronic renal disease in dogs and cats – a review.
Chronic renal failure represents severe problem especially in senior dogs and cats. This status is characterized by irreversible changes that have negative effect on renal functions. We have at disposal mainly conservative therapeutic possibilities today that may markedly influence the clinical status of the patient and the time of survival. This article summarizes basic therapeutical routes for patient with chronic renal failure.
Úvod
Chronické selhání ledvin (CRF, chronic renal failure) patří mezi běžná onemocnění starších psů a koček. Je charakterizováno přítomností ireverzibilních lézí a obecně je považováno za onemocnění progresivní, které vede v konečné fázi ke smrti pacienta. Výskyt onemocnění se zvyšuje s rostoucím věkem, ale může se objevit v jakémkoliv věku.
Management chronického selhání ledvin závisí na příčině, délce trvání onemocnění a klinickém stavu pacienta. Specifická terapie se využívá pro zastavení nebo zpomalení primárního procesu, který probíhá na ledvinách. V případech bakteriální pyelonefritidy tak použijeme antibiotika, můžeme korigovat renální perfuzi nebo hyperkalcémii, odstraňovat tumory nebo urolity. V čase diagnózy chronického selhání ledvin ale obvykle nezjistíme primární příčinu, takže na místě je zahájení nespecifické terapie. Ta by měla vést k povzbuzení činnosti zbylého funkčního parenchymu. Navzdory tomu, že se jedná o nevratný proces, můžeme svými zásahy významně ovlivnit průběh onemocnění a dobu přežívání.
Hlavní roli v managementu chronického selhání ledvin hraje výživa. Zde je nutný individuální přístup k pacientovi, neboť zvířata s chronickým selháním ledvin diagnostikujeme v různých fázích onemocnění, a kromě toho na dietní opatření reaguje každý pacient jinak.
Mezi hlavní principy dietoterapie patří zachování optimálního energetického příjmu, omezení uremických příznaků a minimalizace výkyvů v hladinách elektrolytů a změn acidobazické rovnováhy. Energetické požadavky se u psů pohybují v rozmezí 40 – 60 kcal/kg/den a u koček pak přibližně 70 kcal/den, nicméně energetické požadavky musí být posuzovány individuálně podle hmotnosti a výživného stavu pacienta. Krmivo musí obsahovat dostatek energie, aby se zabránilo endogennímu katabolismu proteinů. Jako zdroj energie se u renálních diet používají hlavně tuky a sacharidy. Tuky poskytují přibližně dvakrát více energie než sacharidy. Při použití tuků je tak možné, aby dieta splňovala nutriční požadavky při menším objemu krmiva. Díky tomu nedochází k zatěžování trávicího traktu velkými objemy potravy. Ty totiž vedou k nadměrné distenzi žaludku a tak se zvyšuje riziko vzniku nauzey a zvracení.
Protein
Renální diety jsou v současnosti koncipovány s nízkým obsahem proteinů. Studie ukázaly, že podávání diety s nižším obsahem proteinů vede ke snížení hladiny močoviny a tak následně ke zmírnění uremických příznaků a snížení mortality.1,2 Logickým důvodem pro snížení obsahu proteinů v krmivu je fakt, že mnoho klinických příznaků urémie je přímým důsledkem hromadění produktů rozkladu proteinů v důsledku zhoršené činnosti ledvin. Nicméně obsah proteinů je stále předmětem studií. Existují totiž i studie, které neprokázaly zlepšení stavu po nasazení nízkoproteinové diety. Navíc výrazné snížení obsahu proteinů v dietě je úzce spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou pacientů s chronickým selháním ledvin.3,4 Minimální obsah proteinů pro pacienty s CRF není znám, ale je pravděpodobné, že se podobá potřebám zdravých zvířat. Podle některých zdrojů je pro psy se střední azotémií doporučován střední obsah proteinů (15 – 25 %), pro psy s vysokou azotémií pak snížený obsah (9 – 18 %). Kočky jsou striktní masožravci, takže u nich je požadavek na obsah proteinů vyšší než u psů a měl by být minimálně 21 %.5 Obsah proteinů by měl být co nejnižší, aby se minimalizoval rozvoj azotémie a klinických příznaků, ale ne tak nízký, aby docházelo k proteinové malnutrici. Zároveň platí, že protein obsažený v dietě by měl být co nejkvalitnější a co nejstravitelnější.
Fosfor
Již v počátcích selhání ledvin dochází k retenci fosforu a rozvoji hyperfosfatémie, což hraje roli v progresi sekundární renální hyperparatyreózy, renální osteodystrofie a může vést k relativnímu nebo absolutnímu nedostatku vitamínu D. Hladina fosforu je výsledkem příjmu fosforu dietou a jeho výdeje ledvinami. Fosfor je vylučován pomocí glomerulární filtrace a jeho celkový výdej je pak upravován reabsorbcí v proximálním tubulu.
Restrikce fosforu vede ke zpomalení progrese renálního selhání a tak prodlužuje dobu přežívání. Restrikce fosforu dokonce vede k rozvoji mírnějších histopatologických změn renální tkáně.6 Prvním krokem je podávání diety se sníženým obsahem fosforu, pokud nedojde k úpravě hladiny fosforu v krvi po 2 až 4 týdnech, pak je na místě nasazení látek, které vyvazují fosfor ve střevě, a tak nedojde k jeho vstřebávání.7
Draslík
U koček s chronickým selháním ledvin se často objevuje hypokalémie. Mechanismus hypokalémie není přesně znám. Podílí se na ní ztráty močí díky polyurii nebo neadekvátní příjem draslíku krmivem. Hypokalémie vede k rozvoji generalizované svalové slabosti, typicky spojené s ventroflexí krku. Hypokalémie také negativně ovlivňuje syntézu proteinů, což se může projevit hubnutím nebo zhoršenou kvalitou srsti. Zároveň může poškozovat renální tkáň a tak se podílet na progresi selhání ledvin. K terapii hypokalémie se obvykle používá citrát nebo glukonát draselný a to v dávce podle míry hypokalémie. Perorální podávání je preferováno, protože je nejbezpečnější. Parenterální aplikace je pak určena pro akutní stavy.8
Vláknina
Fermentovatelná vláknina nedávno součásti diet určených pro pacienty s chronickým selháním ledvin. Podle hypotézy je vláknina zdrojem sacharidů pro bakterie gastrointestinálního traktu, které využívají močovinu jako zdroj dusíku pro svůj růst. Zvýšení počtu bakterií ve střevě tak zvyšuje vylučování dusíku ve feces. Díky tomu by mohlo dojít ke snížení hladiny dusíku v krvi a to by znamenalo, že není nutné tolik redukovat podíl proteinů v dietě. Bohužel střední molekuly (uremické toxiny) jsou příliš velké na to, aby přecházely přes buněčné membrány. Je tak málo pravděpodobné, že by činnost střevních bakterií vedla ke snižování hladiny těchto toxinů.9 Platí ale, že přídavek vlákniny příznivě ovlivňuje stav gastrointestinálního traktu. U psů s chronickým selháním ledvin bylo totiž popsáno snížení duodenojejunální motility, takže vláknina by měla motilitu trávicího traktu zvyšovat.10
Vitamíny rozpustné ve vodě
Deficit vitamínů rozpustných ve vodě se může objevit v důsledku polyurie, která doprovází chronické selhání ledvin. Nedostatek těchto vitamínů by mohl přispívat k rozvoji anorexie. Zároveň dochází k ovlivnění celé řady pochodů v organismu. Dostupné komerční diety obvykle obsahují dostatek těchto vitamínů.
Antioxidanty
Během aerobního metabolismu vznikají neustále v organismu malá množství reaktivních kyslíkových radikálů (ROS, reactive oxygen species). Jedná se o vysoce reaktivní látky, které v nadbytku poškozují lipidy, proteiny, DNA a sacharidy, což vede k jejich strukturálním a funkčním abnormalitám. Jsou produkovány enzymatickými i neenzymatickými cestami a odstraňovány jsou pomocí antioxidačních systémů.11
Chronické selhání ledvin je spojeno s oxidačním stresem. Jedná se o stav, kdy je v organismu nadbytek reaktivních kyslíkových radikálů a nedostatek antioxidačních systémů. ROS se podílí na poškozování ledvin a tak na progresi jejich selhání. Významnou měrou poškozují lipoproteiny a ty se pak uplatňují při vzniku aterosklerózy. Ateroskleróza pak patří mezi hlavní příčiny úmrtí u lidí s chronickým selhání ledvin.12 Vzhledem k těmto faktům je pak na místě přidávání antioxidantů ke krmivu. Mezi nejvýznamnější antioxidanty řadíme vitamíny Ca E, bioflavonoidy, karotenoidy, koenzym Q10, karnitin, selen, zinek a měď. U koček s chronickým selháním ledvin byla provedena studie, kdy byly do krmiva přidávány antioxidanty a díky tomu došlo ke zlepšení stavu pacienta a dokonce i snížení hladiny močoviny.13
Omega-3 nenasycené mastné kyseliny
Nenasycené mastné kyseliny obsažené v krmivu mohou ovlivnit činnost ledvin. Podávání omega-3 nenasycených mastných kyselin vede ke snížení mortality, zlepšení renálních funkcí, snížení proteinurie a zároveň zmírnění histopatologických změn renální tkáně (glomeruloskleróza, tubulointersticiální fibróza a intersticiální zánět). Omega-3 nenasycené mastné kyseliny (kyselina eikosapentaenová a kyselina dokosahexaenová) soutěží s kyselinou arachidonovou v produkci eikosanoidů. Díky tomu se tvoří eikosanoidy s nižším prozánětlivým účinkem. Podávání omega-3 nenasycených mastných kyselin dlouhodobě zajistí renoprotekci. Doplňky mastných kyselin pro zvířata obvykle obsahují směs omega-3 a omega-6 mastných kyselin a působí kompetitivně, není tedy vhodné je používat současně. Podávání omega-6 mastných kyselin sice v jedné studii vedlo ke zvýšení GFR, ale dlouhodobě také ke zvýšení intraglomerulárního tlaku a tak ke zrychlení progrese selhání ledvin.14,15
Metabolická acidóza
S poklesem počtu funkčních nefronů klesá schopnost ledvin vylučovat hydrogenový ion a ten se díky tomu hromadí v organismu. Rozvíjí se tak metabolická acidóza (MAC). Chronická MAC stimuluje katabolismus proteinů, potencuje osteodystrofii a může urychlovat progresi selhání ledvin. Mezi klinické příznaky metabolické acidózy patří nauzea, zvracení, svalová slabost a ztráty hmotnosti.16 V dietě by tedy měly být obsaženy alkalizační látky (bikarbonát sodný nebo citrát draselný). Alkalizační látky by měly být podávány v malých dávkách v průběhu celého dne tak, aby nedocházelo k velkým výkyvům v pH krve.
Obsah sodíku v krmivu
Obsah sodíku v krmivu by se u psů měl pohybovat v rozmezí 0,1 –0,3 %. Snižování obsahu sodíku by mělo probíhat postupně, protože rychlá restrikce může vyvolat snížení extracelulárního objemu, dehydrataci a hypotenzi. Naopak u koček není snižování obsahu sodíku žádoucí. Krmení diety s nízkým obsahem sodíku může vést k nadměrné kaliuréze, snížení GFR a aktivaci osy renin-angiotensin-aldosteron. Může tak dojít k rozvoji hypokalemické nefropatie a tak urychlení progrese renálního selhání.17
Inapetence
Vybíravost v příjmu krmiva a preferování atraktivnější stravy patří mezi prvotní klinické příznaky chronického selhání ledvin. Postupně se obvykle vyvine v inapetenci a anorexii. Zejména u koček s chronickým selháním ledvin se jedná o častý a obtížně řešitelný problém. Bohužel nízkobílkovinná dieta není pro pacienty příliš atraktivní. Přechod na novou dietu by měl být postupný (během 1 až 2 týdnů). Nové krmivo bychom neměli pacientům nabízet v období zvracení nebo během hospitalizace, hrozí riziko, že pacienti budou v budoucnu dietu odmítat. Dostupné komerční diety jsou vesměs velmi kvalitní, takže výběr konkrétní značky většinou určují preference pacienta, tedy kterou dietu bude pacient přijímat nejochotněji.
Doporučuje se podávat krmivo vlhké, ohřáté a samozřejmě denně čerstvé. Ke krmivu můžeme přidávat i zchutňovadla: bujón, živočišný tuk, šťávu z masa, máslo, sýr cottage nebo česnek. U koček můžeme použít v některých případech i stimulanty apetitu (benzodiazepiny, cyproheptadin). U dříve popisovaného podávání anabolických steroidů nemáme důkazy o jejich pozitivním vlivu a glukokortikoidy jsou spíše kontraindikované (vedou k poškození žaludeční sliznice a ke zvýšenému katabolismu). Pokud pacient nepřijímá dostatečné množství krmiva, je na místě výživa pomocí sondy.
Gastrointestinální poruchy
Zvracení patří mezi nejčastější klinické příznaky selhání ledvin. Je důsledkem uremické gastritidy a hromadění toxinů, které dráždí chemorecepční spouštěcí zónu. Uremická gastritida je charakterizována glandulární atrofií, mohou se objevit mineralizace, ulcerace a nekrózy.18 Na poškození žaludku se podílí i zvýšena hladina gastrinu v plazmě.19 Uremická enterokolitida může také doprovázet chronické selhání ledvin, ale není tak častá, jako gastritida. Projevuje se průjmem, který může být s příměsí krve díky ulceracím v kolonu nebo v důsledku hemoragické diatézy. U koček se může naopak objevit zácpa, která bývá následek dehydratace. V terapii gastrointestinálních obtíží můžeme použít H2-blokátory (famotidin, ranitidin), blokátory protonové pumpy (omeprazol) nebo sukralfát. Nověji je popisováno užití misoprostolu (syntetický analog prostaglandinu E1 s gastroprotektivním účinkem). V případech zvracení máme na výběr celou řadu antiemetik: metoklopramid s prokinetickým účinkem, deriváty fenothiazinů nebo nedávno na trh uvedený maropitant.
Hypertenze
Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární komplikace pacientů s chronickým selháním ledvin. Mezi klinické projevy hypertenze patří retinopatie, náhlá slepota, arytmie, systolický šelest nebo tachykardie. Mohou se objevit i neurologické manifestace hypertenze, ale ty jsou velmi nespecifické (slabost, ataxie, dezorientace). V terapii hypertenze doprovázející CRF se dobře osvědčily inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (enalapril, benazepril) nebo blokátory kalciových kanálů (amlodipin).20-22
Dehydratace
Komplex polyurie a polydipsie typicky doprovází chronické selhání ledvin. Zvířata tak vyžadují zvýšený přísun tekutin. Jakmile nastane situace, že zvíře nemůže přijímat dostatečné množství tekutin nebo dochází k jejich zvýšeným ztrátám (zvracení, průjem), velmi rychle se u pacientů rozvíjí dehydratace. Dehydratace vede ke zhoršení renálních funkcí a může vyústit až v uremickou krizi. Pro zvýšení příjmu tekutin je vhodné krmit konzervy nebo namočené granule, můžeme se také pokusit ochutit pitnou vodu (např. masovým vývarem). V některých případech je nutná infuzní terapie.
Anémie
Anémie je hlavním hematologickým nálezem u pacientů s CRF. Typicky je normochromní, normocytární a neregenerativní. V případě nedostatku železa pak může být anémie hypochromní a mikrocytární. Anémie se obvykle objevuje u pacientů s chronickým selháním ledvin při hladině přibližně mol/l a zhoršuje se s pokračující ztrátou renálních funkcí. Klinickém300 příznaky anémie výrazně přispívají k celkovému klinickému obrazu chronického selhání ledvin. Mezi ně patří inapetence, slabost, unavitelnost, apatie, intolerance chladu a zvýšená spavost.23
Anémie při CRF je multifaktoriálního původu. Za hlavní příčinu se považuje nedostatek hormonu erytropoetinu (EPO), k anémii významně přispívá i zkrácená životnost erytrocytů, působení uremických inhibitorů erytropoezy, ztráty krve zejména gastrointestinálním traktem a v neposlední řadě i nedostatky ve výživě.
Klasickou terapií anémie je v tomto případě aplikace hormonu erytropoetinu. V našich podmínkách je nejdostupnější rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO). Jeho velkou nevýhodou je bohužel jeho vysoká cena a to hlavně u zvířat s vyšší hmotností. Počáteční doporučovaná dávka EPO je 100 UI/kg podávaná třikrát týdně. Při dobré reakci a úpravě hematokritu (pes 0,37 – 0,45, kočka 0,30 – 0,40) můžeme snížit dávku EPO nebo prodloužit interval jeho podávání. Udržovací dávka se pohybuje v rozmezí 75 až 100 UI/kg jednou až dvakrát týdně. Pokud se nedostaví požadovaná odpověď organismu během 8 až 12 týdnů terapie, můžeme zvýšit dávku o 25 – 50 UI/kg.24 Možnou komplikací podávání humánního erytropoetinu je tvorba protilátek proti němu. Objevuje se přibližně u 25 – 30 % léčených zvířat. Přítomnost protilátek odhadujeme v případech, kdy i přes podávání EPO opět dojde ke snížení hematokritu. Výjimečně byly při aplikaci EPO popisovány vedlejší účinky: kožní nebo slizniční reakce nebo horečka.25 Společně s erytropoetinem bychom měli podávat preparáty s obsahem železa.
V některých případech je nutné podat transfuzi plné krve. Nicméně tento způsob terapie je spojen s mnoha úskalími: podání transfuze je nákladné, mohou se objevit posttransfuzní reakce a životnost podaných buněk je zkrácená.
U koček a malých psů nejsou ztráty krve z organismu zanedbatelné. V terapii bychom se měli tedy zaměřit na zlepšení stavu gastrointestinálního traktu a omezit tak ztráty krve. Zároveň bychom měli snížit iatrogenní ztráty (příliš časté odběry krve, odběry větších objemů krve).
Závěr:
Chronické selhání ledvin představuje závažný klinický problém vyplývající ze ztráty metabolických, endokrinních a vylučovacích funkcí ledvin. K dispozici máme hlavně konzervativní terapeutické možnosti. Pomocí nich bychom se měli snažit o zvýšení kvality života a jeho prodloužení. Pomocí pravidelných kontrol bychom měli upravovat terapeutické postupy pro konkrétní pacienty podle jejich klinického stavu.
Literatura:
1. Jacob, F., Polzin, D. J., Osborne, C. A., Allen, T. A., Kirk, C. A., Neaton, J. D., Lekcharoensuk, C., Swanson, L. L. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1163-1170.
2. Ross, S. J., Osborne, C. A., Kirk, C. A., Lowry, S. R., Koehler, L. A., Polzin, D. J. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006;29:949-957.
3. Brown, S. A., Finco, D. R., Crowell, W. A., Navar, L. G. Dietary protein intake and the glomerular adaptations to partial nephrectomy in dogs. J Nutr 1991;121:S125-7.
4. Finco, D. R., Brown, S. A., Brown, C. A., Crowell, B. A., Sunvold, G., Cooper, T. L. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998;59:575-582.
5. Polzin, D., Osborne, C.,A., Adams, L.,G. Dietary management of canine and feline chronic renal failure. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1991;19:539-560.
6. Ross L.A., Finco D.R., Crowell W.A. Effect of dietary phosphorus restriction on kidneys of cats with reduced renal mass. Am J Vet Res 1982, 43: 1023-1026.
7. Rubin, S. I. Chronic renal failure and its management and nephrolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27:1331-1354.
8. Dow, S., Fettman, M. Renal disease in cats: The potassium connection. In Kirk, R. W., Bonagura, J. D. (eds): Current Veterinary Therapy XI: Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders 1992;820-822.
9. Elliott, D. A. Nutritional Management of chronic renal disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:1377-1384.
10. Lefebvre H.P., Ferre J.P., Watson A.D., Brown C.A., Serthelon J-P., Laroute V., Concordet D., Toutain P-L. Small bowel motility and colonic transit are altered in dogs with moderate renal failure. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 2001; 281. R230-R238.
11. Descapms-Latscha, B., Jungers, P., Witko-Sarsat, V. Immune system dysregulation on uremia: Role of oxidative stress. Blood Purif 2002;20:481-484.
12. Galle, J. Oxidative stress in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2135-2137.
13. Yu, S., Paetau-Robinson, I. Dietary supplements of vitamins E and C and beta-carotene reduce oxidative stress in cats with renal insufficiency. Vet Res Commun 2006;30:403-413.
14. Brown, S. A., Brown, C. A., Crowell, W. A., Barsanti, J. A., Allen, T., Cowell, C., Finco, D. R. Beneficial effects of chronic administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with chronic renal insufficiency. J Lab Clin Med 1998;131:447-455.
15. Brown, S. A., Finco, D. R., Brown, C. A. Is there a role for dietary polyunsaturated fatty acid supplementation in canine renal disease? J Nutr 1998;128:2765S-2767S.
16. Elliott, J., SymeH, M., Marwell, P. J. Acid-base balance of cats with chronic renal failure: effect of deterioration in renal function. J Small Anim Pract 2003;44:261-268.
17. Buranakarl, C., Mathur, S., Brown, S. A. Effects of dietary sodium intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004;65:620-627.
18. Peters, R. M., Goldstein, R. E., Erb, H. N., Njaa, B. L. Histopathologic features of canine uremic gastropathy. A retrospective study. J Vet Intern Med 2005;19:315-320.
19. Goldstein, R. E., Marks, S. L., Kass, P. H., Cowgill, L. D. Gastrin concentrations in plasma of cats with chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998;213:826-828.
20. Syme, H. Diagnosis and management of feline hypertension. Waltham Focus 2005;15:31-37.
21. Elliott, J., Barber, P. J., Syme, H. N., Rawlings, J. M., Markwell, P. J. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract 2001;42:122-129.
22. Bartges, J. W., Willis, A. M., Polzin, D. J. Hypertension and renal disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:1331-1345.
23. King, L. G., Giger, U., Diserens, D., Nagode, L. A. Anemia of chronic renal failure in dogs. J Vet Intern Med 1992;6:264-270.
24. Cowgill, L. D. Pathophysiology and management of anemia in chronic progressive renal failure. Semin Vet Med Surg 1992;7:175-182.
25. Cowgill, L. D. Use of recombinant human erythropoietin. In: Kirk R. W., Bonagura J. D. (eds.): Current Veterinary Therapy XII: Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1995;961-963.
Adresa autora:
MVDr. Simona Králová-Kovaříková
Klinika chorob psů a koček, FVL VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno